Номер: ________________________________________________________________
Ф.И.О. должностного лица, ведущего прием:_________________________________
Время записи:___________________________________________________________
Ф.И.О.заявителя: ________________________________________________________
Домашний адрес заявителя:________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:_______________________________________
Дата приема:____________________________________________________________
Краткое содержание вопроса:______________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Краткое содержание ответа: _______________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Согласен на получение ответа в устной форме:
«__ »_________ 200_ г.________________________
(дата) (подпись заявителя)
Получено письменное обращение от
_______________________________________________ _______________________
(заполняется в случае подачи письменного обращения) (Ф.И.О. заявителя)
на___ листах «____ »_________ 200___ г.
(дата подачи обращения)
