Для того чтобы воспользоваться данной функцией,
необходимо войти или зарегистрироваться.

Закрыть

Войти или зарегистрироваться

Логин:
Пароль:
Забыли свой пароль?
Войти как пользователь:
Войти как пользователь
Вы можете войти на сайт, если вы зарегистрированы на одном из этих сервисов:

Авторы: Доэрти Джон, Доэрти Майкл

10. Височно-нижнечелюстной сустав

Нижняя челюсть как единая структура соединяется с черепом в трех точках: два височно-нижнечелюстных сустава (ВНС) и зубы («трехсуставной комплекс»). Височно-нижнечелюстные суставы являются одними из наиболее часто работающих суставов, челюсть открывается и закрывается около 2000 раз в день во время жевания, сосания, проглатывания, разговора, поцелуя, зевания, храпения и т.д.

Каждый ВНС имеет фиброзный (а не гиалиновый) хрящ и фиброзно-хрящевой диск, полностью разделяющий полость на два синовиальных отдела (рис. 336). Верхний отдел действует как скользящий сустав (позволяя нижней челюсти движение в передне-заднем направлении и некоторое боковое). Нижний отдел действует как шарнирный сустав. При открывании рта мыщелки головок вращаются, затем происходит соскальзывание мыщелков и дисков вперед по височной поверхности (рис. 337 - 339). Суставная капсула в общем слабая, но сбоку она уплотняется, формируя височно-нижнечелюстную связку. Шиловидно-нижнечелюстная и клиновидно-нижнечелюстная связки удерживают мыщелок, диск и височную кость в соответствующем положении. Однако, в целом свободная капсула и форма суставной поверхности позволяют легко изменять положение мыщелка при прикусе, напряжении мышц и изменении положения, а также при травме.

Боковые крыловидные мышцы являются основными мышцами, открывающими рот и тянущими каждый мыщелок и диск вперед. Действуя вместе, они выдвигают челюсть вперед, действуя no-отдельности, они вызывают ее боковое отклонение. Жевательные, височные и внутренние крыловидные мышцы являются основными, вызывающими закрывание рта. Височная мышца также является основной, двигающей челюсть назад.

Рис. 336 Основная анатомия височно-нижнечелюстного сустава.

Рис. 337 - 339 Нормальное открытие ВНС: (337) рот закрыт, (338) рот открывается - мыщелки выдаются и движутся вместе с диском вперед, (339) рот полностью открыт.

АНАМНЕЗ

Рис. 340 Отраженная боль из и в область ВНС.

Боль в ВНС может быть локальной, но чаще она иррадиирует в нижнюю челюсть, зубы, боковую поверхность головы или шею (рис. 340). Менее часто боль, возникающая в зубах или шее, может радиировать в область ВНС, которая попадает в район дерматомов С2 и СЗ (рис. 341).

ВНС и зубы зависят и влияют на нормальное развитие и функционирование друг друга. Если предполагается боль в ВНС, то необходимо провести уточнение:

  • Есть ли боль при открывании и закрывании рта, при жевании, зевании или разговоре. (Если да, то где она ощущается?)
  • Есть ли блокирование челюсти (блокирование в закрытом состоянии обычно связано с поражением диска, блокирование в открытом состоянии - с подвывихом).
  • Есть ли «щелкание» челюсти (часто из-за частичного подвывиха или разрушения диска, дисфункции боковой крыловидной мышцы или патологии прикуса).
  • Настоящее или прошлое заболевание зубов (кариес, малый прикус, удаление, протезирование).
  • Наличие бруксизма (скрежетания зубами, особенно по ночам, способного вызвать боль в ВНС).
  • Заболевания уха (потеря слуха, боль в ушах, головокружение могут указывать на патологию уха, шеи или ВНС).

Рис. 341 Дерматомы области ВНС.

ИССЛЕДОВАНИЕ

Исследование в покое

Определите и сравните положение обоих ВНС непосредственно перед наружным слуховым проходом. Припухлость определяется как округлое выбухание над этим местом. Эритема (часто сопровождаемая более распространенной припухлостью) позволяет предположить инфекционный или кристаллический артрит. Попросите больного оскалить зубы и оцените наличие глубокого прикуса, перекрестного прикуса и латерального смещения челюсти. Заболевание ВНС в детском возрасте может привести к генерализованной гипоплазии челюсти и скошенному подбородку («микрогнатии», рис. 342).

Рис. 342 Микрогнатия.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ДВИЖЕНИИ

Любое движение должно выполняться гладко, плавно и безболезненно. Попросите пациента:

  • Широко открыть рот (рис. 343). Рот должен открываться и закрываться по вертикальной линии. Гипомобильность одного из ВНС приводит к отрывистости движения, с регулярным отклонением челюсти в эту сторону при открывании и отклонении в противоположную сторону при закрывании рта. Значительные колебания из сторону в сторону при открывании или закрывании чаще связаны с нарушением баланса мышц (напр., после хлыстовой травмы шейного отдела позвоночника). В норме челюсть открывается на 3 - 6 см, что достаточно, чтобы ввести два или три согнутых пальца (рис. 343).
  • Выдвинуть челюсть вперед (рис. 344). Нижние зубы должны легко располагаться перед верхними, при этом не должно быть бокового смещения.
  • Подвигать челюстью из сторону в сторону (рис. 345). При выдвинутой челюсти (это обеспечивает больший объем движений) челюсть перемещается в норме на 1-2 см. Поражение ВНС скорее и, в большей мере, приводит к уменьшению латеральных движений, чем вертикальных.

Рис. 343 Открытие рта (в норме позволяет вставить три согнутых пальца, поставленных вертикально).

Рис. 344 Выдвижение вперед нижней челюсти.

Рис. 345 Боковые движения челюстью,

ПАЛЬПАЦИЯ

Проверьте тыльной поверхностью руки, не повышена ли температура непосредственно впереди наружного слухового прохода. Положите указательные пальцы с двух сторон на ВНС и попросите пациента открыть и закрыть рот: пальпирующие пальцы будут ощущать появление впадинки при перемещении мыщелков вперед. Наличие жидкости или припухания мягких тканей препятствует легкому определению этой выемки и может дополнительно давать симптом баллона (флюктуации). Во время этого движения возможны крепитация и щелчки, причем сравнение движений с двух сторон позволяет определить степень подвывиха. Давление на эту область может быть болезненным.

Пальпация заднего отдела ВНС выполняется при помещении кончиков мизинцев в каждый наружный слуховой проход (ногти обращены назад) и давлении ими вперед, в то время как пациент открывает и закрывает рот (рис. 346). При наличии синовита болезненность при закрывании рта более четко определяется с этой стороны, чем с латеральной.

Резистивное активное (изометрическое) движение выполнить трудно, но оно крайне полезно при разграничении дисфункции мышц от заболевания самого ВНС. Челюсть должна быть в расслабленном (слегка открытом) положении. Оцените:

  • Открывание (основные мышцы - латеральные крыловидные), попросив больного преодолевать усилие, прилагаемое рукой врача к его подбородку в противоположном направлении (вторая рука удерживает голову, не позволяя ей отклоняться назад, рис. 347).
  • Закрывание (жевательные, височные и медиальные крыловидные мышцы), попросив пациента преодолевать открывающее усилие, прилагаемое рукой врача к жевательной поверхности нижних передних зубов (или подбородку, если зубы больные или отсутствуют) , одновременно придерживая второй рукой лоб больного для предотвращения сгибания шеи (рис. 348).
  • Латеральную девиацию (основные мышцы - ипсилатеральная латеральная крыловидная и контрлатеральная медиальная крыловидная) , попросив пациента двигать челюстью в сторону против усиливающегося давления руки врача в противоположном направлении (рис.349).

Рис. 346 Пальпация задней стороны ВНС во время открывания и закрывания рта

Рис. 347 Резистивное изометрическое открывание рта: врач препятствует больной открыть рот.

Рис. 348 Резистивное изометрическое закрывание рта: врач мешает пациентке закрыть рот.

Латеральные крыловидные мышцы могут быть дополнительно пропальпированы, если поместить палец в перчатке между щекой и верхней десной, и двигать его назад за последний коренной зуб вдоль шейки нижней челюсти. Во время открывания рта латеральная крыловидная мышца напрягается под кончиком пальца врача. Если мышца была травмирована или имеется спазм, то может выявляться боль или болезненность.

Рис. 349 Резистивная изометрическая латеральная девиация. Врач надавливает своей рукой в направлении, противоположном усилиям больной.

При необходимости должно быть проведено исследование и пальпация зубов и десен (напр., кариес, гингивит, потеря или н достаток зубов). Пальпируйте десна и зубы в перчатке, отмечая местную болезненность и легкую кровоточивость десен.

РЕЗЮМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

(1) Исследование в покое (припухлость, эритема, микрогнатия)

(2) Исследование оскаленных зубов (глубокий, перекрестный прикус, латеральная девиация)

(3) Исследование при движении

широко открыть рот
вьдвинуть челюсть вперед
подвигать челюстью из стороны в сторону

(4) Пальпация повышение температуры припухлость

болезненность (передний и задний отделы)
крепитация/щелканье во время движения

(5) Резистивные активные движения открытие челюсти

закрытие челюсти
латеральная девиация

(6) Исследование и пальпация внутри ротовой полости (латеральные крыловидные мышцы, зубы, десна)